姓名： 编号□□-□□□□□XXX 社区卫生服务中心社区肺结核病例管理记录表个人一般情况表姓 名性 别1 男 2 女 □出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍 □民 族1 汉族 2 少数民族 □血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 / RH 阴性:1 否 2 是 □/□文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 7 不详 □职 业1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 □6 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学 生 10 其他 婚姻状况1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 □医疗费用支付方式1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 □/□/□5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他 药物过敏史1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□暴 露 史1 无 有:2 化学品 3 毒物 4 射线 □既 往 史疾病1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6 COPD 7 结核病8 精神分裂症 9 肝炎 10 其他 □确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月手 术1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 外 伤1 无 2 有:名称 1 时间 / 名称 2 时间 □输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因 2 时间 □家 族 史父 亲□/□/□/□/□/□母 亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子 女□/□/□/□/□/□1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏症 6 精神分裂症7 结核病 8 肝 炎 9 脑卒中 10 先天畸形 11 其他 遗传病史1 无 2 有:疾病名称 □有无残疾1 无残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 □/□/□/□/□/□5 智力残疾 6 视力残疾 7 精神残疾 残疾证号 姓名： 编号□□-□□□□□ XXX 社区卫生服务中心社区肺结核病例管理记录表 结核病患者管理前后记录表项目管理前管理后症状1 咳嗽 2 咳痰 3 发热 4 乏力 5 食欲不振 6 盗汗 7其他 □/□/□/□/□/□/□1 咳嗽 2 咳痰 3 发热 4 乏力 5 食欲不振 6 盗汗7 其他 □/□/□/□/□/□/□体征身 高m身 高m体 重Kg体 重KgB...
