老年人中医健康管理服务随访记录表姓名： 性别： 年龄： 电话： 编号 随访日期随访方式1 电话 2 门诊 3 家庭 □□中医四诊合参望诊望神1。得神 2.少神 3.失神 4.假神 5。神志异常□□望色1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5。青色 6。黑色□□望形体态1。体壮 2。体弱□□体形1。肥胖 2.中等 3。消瘦□□望头面、躯体、四肢、皮肤1。未见异常 2.异常: □ □舌诊舌色1.淡红 2.淡白 3.红 4。绛 5.青 6.紫 7.瘀斑□/□□/□舌苔1.薄白 2.薄黄 3。白腻 4。黄腻 5。少苔或无苔 6.干燥 7。剥脱 8。水滑 9。灰 10.黑或黑腻 □/□□/□其他1.枯 2.老 3.嫩 4。胖 5。瘦 6。齿痕 7.裂纹 8.芒刺 9。委软 10.强硬 11.歪斜 12.颤抖 13.吐弄 14.短缩 15.其他□/□□/□闻诊听声音1。未见异常 2。高亢 3。低怯 4。重浊 5.沙哑□ □闻气味 1.未见异常 2.异常:□/□□/□问诊寒热1。未见异常 2。恶寒 3.畏寒 4。潮热 5。微热 6。高热□/□□/□出汗1.未见异常 2.自汗 3。盗汗 4.黄汗□/□□/□痛苦1。有 2.无 □ □痛苦性质 1.胀痛 2。刺痛 3。绞痛 4。窜痛 5。掣痛 6.灼痛 7。冷痛 8.重痛 9。空痛 10。隐痛□/□/□/□ □/□/□/□痛苦部位 1.头部 2.颈肩部 3。胸部 4.胁部 5.胃脘部 6.下腹部 7。腰部 8。背部 9.四肢 10.周身 11。其他部位:□/□/□/□ □/□/□/□口渴1。口渴 2。不渴 3。多饮 4。不多饮□ □饮食1.胃纳佳 2.纳呆 3。厌食 4。消谷善饥 5。饥不欲食 6.偏嗜食物□/□□/□口味1.未见异常 2.异常（①淡 ②苦③ 甜 ④酸 ⑤涩 ⑥咸 ⑦黏腻□ □大便便次 1.未见异常 2.异常（ 次/ 天）□□便质1.适中 2。偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结 6。黏滞 7。其他 □ □问诊小便便次1.未见异常 2。频数 3。癃闭 4.夜尿 次 □ □便色1.清 2。浊 3.偏黄 4.其他□/□便量1。多 2。少 3。正常 □ □睡眠1。未见异常 2。失眠 3.多梦 4。易困 5.嗜睡 □ □切诊切脉1.浮 2。沉 3。缓 4.迟 5。数 6.细 7.滑 8。弦脉 9。濡 10.涩 11.结 12。代 13。虚 14.实 15。促 16.紧 17。洪 18。长 19。短 20.其他 □/□/□/□ □/□/□/□按诊1.未见异常 2。异常 □ □体质辨识 1.平和体质 2.气虚体质 3.阳虚体质 4。阴虚体质 5.痰湿体质 6.湿热体质 7.血瘀体质 8.气郁体质 9。特禀体质□/□/□/□ □...
