职业病体检表 体 检 单 位： 姓 名: 性 别: 身份证号码: 婚姻状况： 工 种： 工 龄： 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日一、职业史(由受检查本人填写） 起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施 二、既往病史 家族病史 结核接触史 三、急慢性职业病史病名: 诊断日期: 诊断单位： 是否痊愈： 经期四、月经史：（初潮 ——- 停经时间) 周期五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次,死胎 次,异常胎 次六、烟酒史：不吸烟 偶吸烟 常常吸 包/天 共 年；不饮酒 偶饮酒 常常饮酒 mL/日 共 年；七、其他： 八、自觉症状项 目程度时间及性质等描述胸痛 气急 咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 心悸 盗汗 潮热 食欲减退 体重下降 大关节痛、变形 性功能减退 九、体征项 目检查结果检查医师备 注一般情况血压mmHg 身高cm 体重kg 体重指数 眼科视力裸视力L R 矫正L R 耳鼻喉外耳 听力左 右 鼻 口腔 咽喉 项 目检查结果检查医师备 注内科营养状况心脏 肺 肝 脾 外科甲状腺 浅表淋巴结 皮肤粘膜 脊柱、四肢关节 电测听检查医师：其他 检查医师：十、化验及其它检查项 目化 验 结 果血常规 检验医师：尿常规 检验医师：肝功能 检验医师：乙肝系列 检验医师：胸部 X线检查 检查医师：心电图 检查医师： B 超肝、胆、胰、脾、肾 检查医师:肺功 检查医师：能测定体检结论及建议 总检医师签字: 年 月 日 体检机构签章处 年 月 日粘 贴 报 告 处.
