药品经营质量管理法律规范认证申请书（零售、零售连锁门店)申请单位： （公章）申请时间： 年 月 日晋中市食品药品监督管理局制填 报 说 明1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印.2、 申请书以及其他申报资料统一使用 A4 纸，并装订成册。企业名称地 址邮 编经营范围经济性质开办 时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人 职务执业药师和技术职称联系电话企业负责人职务执业药师和技术职称联系电话企业质量 负责人职务执业药师和技术职称联系电话处方审核员岗位执业药师和技术职称联系电话委托承办联系人电话传真企业基本情况12 个月内有无经销假劣药品的问题县级食品药品监督管理部门初审意见经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见审查人： 年 月 日（公章）市级食品药品监督管理部门受理意见受理人： 年 月 日现场检查情况检查时间检查组成员现场检查意见自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员:自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员:公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日审核意见审核人： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日GSP 认证申报资料初审表审查项目审查结果一、药品经营企业资格证明文件二、企业实施 GSP 情况综述三、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况四、企业组织机构图、各岗位职能架构图和企业花名册五、企业法定代表人、负责人、质量负责人、处方审核员的身份证明、简历、任职文件、培训证、健康证六、企业药品经营质量管理文件目录七、企业注册地址、仓库地址地理位置图、平面布局图、工作流程图及房屋产权证复印件。八、企业 12 个月内有无经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件;审查人: 审查日期： 年 月 日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果"栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”等。企业企业人员花名册序号姓名职务专业职称培训体检注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。企业经营场所、仓库、设施、设备情况表经营场所、仓库、计算机管理系统、设施设备等主要情况经营场所营业场所面积(使用面积) ；仓库面积 。 计算机系统计算机数量配置的软件说明设施设备名称数量运行情况用途填表说明：1、根据企业设施、设备的实际填写. 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米.GSP 实施情况自查报告晋中市食品药品监督管理局： 成 立 于 年 ...
