受理编号:零售 药品经营质量管理法律规范认证申请书 申请单位：（公章） 填报日期: 年月日受理日期: 年月日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完 整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术 职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页 码并装订成册。 药品经营质量管理法律规范认证 申请书 企业名称 经营方式 注册地址 邮政编码 仓库地址 许可证 编号 有效期限 GSP □证编号 有效期限 拟经营类别（对拟经营类别在 内打□ □ □ √处方药、非处方药 ；非处方药 ；乙类非处方药）拟经营范围□□ □□□（对拟中药饮片 、中成药 、 化学药制剂 、抗生素 、生化药品 、经营□□□ √ 范围在 内打生物制品（疫苗除外） 、生物制品（血液制品除外）） 开办 职工 上年销售额 经济性质 时间 人数 （万元）执业药师或 法定代表人/ 职务 技术职称 企业负责人 执业药师或职务 质量负责人 技术职称 电话 传真 联系人企业基本情况 GSP 认证申报资料审查表 审查项目 审查结果 一、经营许可证和营业执照复印 件 二、实施 GSP 自查报告 三、企业负责 人员和质量管理人员相关材料 四、企业 验收、养护人员相关材料 五、企业经营 场所、仓库等设施设备相关材料 六、企业所属药品经营单位相关材料（法人企业 除外） 七、企业药品经营质量管理制度 目录 八、企业管理组织、机构设置与职 能框图 九、企业经营场所和仓库平面布 局图 审查人：审查日期: 年月日 注：本表由审查机关根据审查结果填写.“审查结果"栏根据实际情况填“”“写 合格 或 合理缺项" 字样。 药品经营企业经营假劣药品问题核查函 企业名称注册地址 一年内有无违 规经营或 经销假劣药品问题市 违问 规题 食 经的 品 营说 药 或明 品 经以 监 销及 督 假审 管 劣查 理 药结 局 品果 审 查 意 见备注: GSP 认证审批表 承办人签字: 意见： 年 月日 科室市 负行 责政 人签字： 审 意年月日 批 局 见： 审 主批管意见 局长主管 局长签字： 意年月 日 见：局长公 章 意局长签字： 见 年月 日
