药品调配差错报告表 差错发生日期： 年 月 日 发现差错日期： 年 月 日差错内容：□药名 □剂量 □剂型 □给药途径 □给药时间 □疗程 □配伍 其他______差错药品是否发给患者：□是 □否 其他______患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否 其他______差错类别:□A 类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生） □B 类：发生差错但未发给患者 □C 类：差错发给患者但未造成损害 □D 类:需要监测差错对患者的后果，并根据后果推断是否需要实行措施预防和减少损害 □E 类：差错造成患者临时性损害，需要实行预防措施 □F 类：差错对患者的损害可导致或延长患者住院 □G 类:差错导致患者永久性损害 □H 类：差错导致患者生命垂危 □I 类：差错导致患者死 □其他______患者损害情况：□死亡（直接死因）：死亡时间： 年 月 日□ 抢救（措施）： □ 残疾（部位、程度）: □ 临时损害（部位、程度）： (恢复过程）： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □ 无明显损害引发差错的因素：□选错药 □处方辨认不清 □缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 □其他： 发生差错的场所:□门诊药房 □儿科药房 □住院药房 □中药房 □护士站 引起差错的工作人员职位：□初级药师 □中级药师 □副主任药师 □主任药师 □护士 □医师 □其他______其他与差错相关的工作人员:□初级药师 □中级药师 □高级药师□护士□医师 其他______发现差错的人员职位：□初级药师 □中级药师 □副主任药师 □主任药师 □护士 □医师 □患者 其他______差错是如何发现或避开的： 患者年龄: 性别: □男 □女 诊断：差错相关药品：商品名: 通用名： 生产厂家: 剂型： 剂量 / 浓度: 包装类型： 包装容器大小：是否能够提供药品标签、处方复印件等资料: □是 □否 其他______差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少 24 小时制药房、药品存放条件等）对预防类似差错发生的建议：报告人: 联系电话：
