设置医疗机构申请书(样表）被申请机关: 肃州区卫生局设置单位（人）：各乡镇卫生办公室 地址：医疗机构具体设置地址联系人：医疗机构法人或经办人员 联系方式：座机或手机号申请核定项目类 别：卫生院（或村卫生室）名 称：肃州区 xx 乡（镇)卫生院（卫生室）选 址：医疗机构具体设置地址所有制形式:全民（村卫生室填集体）经营性质：政府举办非营利性床位（牙椅）：实际床位数服务对象:社会诊疗科目:卫生院填：妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科（开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、）
村卫生室填：预防保健、全科医疗（一般医疗)投资总额：填注册资金其 他:提交文件目录：1
设置医疗机构申请书2
医疗机构法定代表人签字表3
医疗机构名称申请审核核定表4
医疗机构法定代表人任职证明5
资信证明设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明1
被申请机关:填写设置审批机关;2
设置单位(人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3
地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4
类别：根据《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5
名称:填写申请的医疗机构名称；6
选址：拟设医疗机构所在地的详细地址;7
所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作)e、其他;8
经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9
床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10
服务对象:（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11
诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12
提交文件目录：根据省级卫生行政部门规定填写
医疗机构法定代表人签字表姓 名法人姓名职 务院长(室长)人事关系所在 单 位医疗机构名称电 话座机或手机号工作单位地 址医
