广西壮族自治区设置医疗机构申请书设置单位(人）: (公章)拟设医疗机构名称：填写日期:广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制设置单位(人）：地址：法定代表人： 单位电话：联系人： 联系电话：传真电话： 邮政编码:申 请 核 定 项 目类 别：名 称：选 址：所有制形式:经营性质:床位(牙椅):服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本):其 他：设置单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果
设置单位(盖章) 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日兴宾区卫生和计划生局审批意见表审查人员意见 拟核准的具体事项见下页
承办人签名： 年 月 日复核人签名: 年 月 日局分管领导意见签名: 年 月 日卫生和计划生育局领导审批意见 签名: 年 月 日核准的设置事项医疗机构名称：地址：法定代表人（主要负责人):医疗机构类别：所有制形式：经营性质：服务对象：诊疗科目：投资总额： 注册资金（万元)：批准文号： 字［ ］第 号有效期限: 年 月 日至 年 月 日备注：广西壮族自治区设置医疗机构申请书设置单位（人）： 广西××工程集团公司 (公章）拟设医疗机构名称：广西××水电医院填写日期：2024 年 3 月 5 日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制设置单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果
设置单位(盖章) 法定代表人签字: (亲自签名）2024 年 3 月 5 日 2024 年 3 月 5 日自治区卫生和计划生育委员会审批意见表设置单位（人）：广西××工程集团公司地 址:南宁市青山路××号法定代表人：陈强 单位电话:0771—5583458联系人: 苏志
