东风乡 2024 年 II 型糖尿病患者健康管理服务实施方案为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2024]70 号）、卫生部制定的《国家基本公共卫生服务法律规范（2024 版）》和郸城县卫生局的有关要求，结合我乡实际情况，今年在全乡辖区内 35 岁以上人群中进行 II 型糖尿病患者筛查，开展 II 型糖尿病患者健康管理服务，为了本次工作能顺利完成，法律规范服务行为，确保工作质量，特制订本方案
一、服务对象辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者
二、服务内容（一）筛查首先，在全乡辖区内 35 岁以上人群中进行 II 型糖尿病患者筛查，对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行逐一登记，有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导
（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危险情况，如出现血糖≥ 16
7mmol/L 或 血 糖 ≤ 3
9mmol/L ； 收 缩 压 ≥ 180mmHg 和 / 或 舒 张 压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑
