受理编号： 受理日期： 年 月 日市 保 健 食 品 经 营 企 业 卫 生 许 可 证申 请 表申报人市食品药品监督管理局制填 表 说 明一、填表前请认真阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。认真阅读表格下“备注”的容，根据要求填写。二、表一、表二、表三由申请人填写。三、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。四、申请人是企业法人单位的，在《申请表》须加盖单位公章。五、其它需提供的申报材料，请使用 A4 型纸打印或复印，按顺序装订成册。六、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。七、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。八、申请人提交的文件、证件应当干净，不得涂改。申请事项申报人/单位所属行政区证件类型证件联系人固话移动电子申 请 单 位 保 证 书本单位所填报容与提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章： 法定代表人 签字：（或负责人） 年 月 日 年 月 日表一：申请人提交材料目录（请在所提交材料前的□打√）序号文件名称1□《保健食品经营企业卫生许可证》申请表2□ 法定代表人或企业负责人的复印件3□ 企业对专职或兼职卫生管理人员的任命文件4□ 经营人员的健康证明文件复印件（区县级以上医疗卫生机构的体检记录或健康证）5□ 经营场所、仓库平面图6□ 经营场所、仓库的《房屋租赁合同》复印件（必须是经申请人签署）□ 经营场所、仓库为自有物业的，提交房屋产权证明文件复印件7□ 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：《企业名称预先核准通知书》、《营业执照》等）8□ 对提交材料真实有效的声明提交的其他相关材料：表二：保健食品经营企业基本情况注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。表三：保健食品卫生和质量管理制度目录：企业名称注册地址邮政编码经营地址邮政编码法定代表人企业负责人拟经营类型经营场所面积营业用面积 平方米；仓用面积 平方米。设施设备目录序号名称数量序号名称数量经营人员情况总数： 人序号职务或岗位学历职称表四：《保健食品经营企业卫生许可证》审核意见现场检查验收意见验收组（签名）时间组长 年 月 日组员年 月 日《保健食品经营企业卫生许可证》批准事项：企业名称经营地址企业法定代表人企业负责人经营方式许可证编号许可证有效期科室审核意见签名： 年 月 日局领导审批意见签名： 年 月 日
