受 理 编 号 ： （ 京 保 ） 保 2-2 受 通［2004］XXX 号 受理日期： XXXX 年 XX 月 XX 日市 保 健 食 品 （ 生 产 ） 卫 生 许 可 证 变 更申 请 书申报单位 市 XXXXXX 公司 市药品监督管理局制填 表 说 明1、本申请表复印件（影印件）无效
2、除本表、图纸外的申报资料均须打印
3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写
4、填写此表前，请仔细阅读有关法规与申报与受理规定
未按申报要求申报的产品，将不予受理
企业名称市 XXXXXX 公司企业地址市 XX 区 XXX 路 XX 号邮 编100XXX生产地址市 XX 区 XXXXX 路 XX 号邮 编100XXX法 定 代 表 人XXX联系XXX XXX原 许 可 证 号原发证日期申 请 变 更 项 目变更企业名称原项目容申 请 单 位 保 证 书本单位所填报容与提供的相关资料均真实、可靠
如有虚假，愿承担有关法律责任
申请单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日变更企业名称的提交申报资料（请在所提供资料前的□打√）□l
市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书□2
卫生许可证副本或正本复印件□3
工商行政部门出具的变更核准证明复印件□4
《国产保健食品变更批件》复印件（受托加工企业不需提供）□5
变更后营业执照复印件□6
变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）委托加工企业还需提交：□变更后签署的委托加工合同 变法定代表人的提交申报资料（请在所提供资料前的□打√）□l
市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书□2
卫生许可证副本或正本复印件□3
变更后营业执照复印件变更许可项目中产品名称的提交的申报资料（请在所提供资料前的□打√）□l
市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书□2
卫生许可证副本或正本复印件□3
