心理咨询案例记录咨询时间： 年 月 日 咨询师： 编号：性别年龄职业出生地文化程度民族婚姻状况信仰收入水平健康状况紧急联系人是否主动求医单位住址求助者主诉求助者自诉家属介绍心理测验结果既往病史家族史初步诊断咨询方案 与目标咨询日期： 咨询师： 编号：面询印象简录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）咨询过程记录咨询效果评价咨询中所运用的心理学方法与技术咨询结果咨询日期： 咨询师： 编号：求助者咨询次数原有诊断：已经解决的问题：本次咨询要解决的问题：咨询容：备注：咨询过程：备注：心理咨询记录表咨询日期年 月 日时间——性别年龄文 化 程度职业现状精神状态婚姻状态已婚未婚离异经济状态1 千元以下1—3 千元3—5 千元5—8 千元8 千—1 万元1 万元以上求助者问题归类（可在后面空格打√）按诊断分一 般 心 理问题严 重 心 理问题神经症精神障碍人格障碍其他按问题分家庭矛盾家 庭 暴 力或性骚扰工作婚姻情感择 偶 或 失恋下 岗 或 失业离婚人 际 关 系矛盾压 力 与 挫折子女教育健康问题其他问题求助的问题：初步诊断：心理咨询目标：心理咨询记录：求助者心理咨询效果自评咨询小结
