省社会保障卡申领表受理机构： 登记号： 姓 名*王克东性别*男出生日期*1971.11国籍*中国民族*汉族粘贴照片或照片文件证件类型*(户口本)□ 特区护照/港澳居民来往地通行证□ 澳门特区护照/港澳居民来往地通行证□ 居民来往大陆通行证□ 外国人永久居留证□ 护照□ 其他□证件*证件有效期*人员类别*城镇职工□ 城镇居民□ 农村居民□ 其他□人员状态在职□ 退休□ 其他□人员状态就业□退休□离休□ 退职□ 失业□ 无业□ 就读□ 务农□ 外出务工□其他□户口性质本省农业□ 本省非农业□ 外省农业□ 外省非农业□ 本省居民□ 外省居民□ 港澳台□ 外籍□户口地址 市 （ 州 ） 县 （ 市 、 区 ） 街 道 （ 乡 、 镇 ） 路 （ 社 区 、 村 ） 号 （ 组 ）常住地址 市 （ 州 ） 县 （ 市 、 区 ） 街 道 （ 乡 、 镇 ） 路 （ 社 区 、 村 ） 号 （ 组 ）联系固定手机*常驻地邮政编码申领人通讯地址*监护人监护关系联系监护人业务类型新申领□ 补卡□ 换卡□（卡面信息变更□ 期满□ 损坏□ 其他□）是否加急（仅限于补卡、换卡） 是□ 否□卡临时挂失□ 卡正式挂失□卡解挂□ 修改密码□卡密码解锁□ 卡密码重置□注销□（停保□ 转移□ 出国定居□ 死亡□ 其它□）合作银行工商银行□ 建设银行□ 农业银行□ 中国银行□ 交通银行□ 邮储银行□农信社（农村商业银行）□ 银行□ 汉口银行□ 招商银行□代办人代办关系联系代办人申请人已仔细阅读和了解《省社会保障卡申领规则》（详见背面），自愿遵守申领规则各项规定，保证所填信息准确无误，对所填写的信息负责。申 请 人 签 名 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日经办人（签字）受理日期受理单位（盖章）注：标有“ *” 的栏目为必填项 省社会保障卡申领表受理机构： 登记号： 姓 名*性别*出生日期*国籍*民族*粘贴照片或照片文件证件类型*(户口本)□ 特区护照/港澳居民来往地通行证□ 澳门特区护照/港澳居民来往地通行证□ 居民来往大陆通行证□ 外国人永久居留证□ 护照□ 其他□证件*证件有效期*人员类别*城镇职工□ 城镇居民□ 农村居民□ 其他□人员状态在职□ 退休□ 其他□人员状态就业□退休□离休□ 退职□ 失业□ 无业□ 就读□ 务农□ 外出务工□其他□户口性质本省农业□ 本省非农业□ 外省农业□ 外省非农业□ 本省居民□ 外省居民□ ...
