论中医病案的内涵质量管理 细化病历书写切入点我们以中医内涵质量的关键点和书写点划分为多个切入点，重点细化中医病历的内涵质量管理。重点监控现病史和查体部分要求将四诊望闻问切所获得的资料进行整理，扼要、有序的描述。现病史中发病以来一般情况，要结合中医/十问歌0 详细记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。体格检查也需要结合患者病情将中医望、闻、切诊的有关内容如神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等，全面详实的记录。内容中要求总结归纳四诊资料，以中医理论对症状、体征加以分析，探求其发生的原因，即/审症求因 0。从疾病发生的原因，分析论证、探求其形成一系列症状、体征间的内在联系机理，即/审因辨证 0，以便准确/本证 0 形成的病理机制和结论，即病机[4]。此外对疾病的病位、病性及预后也要有所记录，最后得出辨证结论。结合 5 中医病历书写基本法律规范 6 的要求，提出首次主治医师查房六要素和首次主任查房记录八要素。首次主治医师查房记录六要素包括:(1)补充有关病史和体征。(2)分析病情、中医证候演变过程，得出中医证型。(3)分析主要西医诊断的依据。(4)明确患者的中、西医诊断。(5)分析中西医鉴别诊断。(6)提出具体诊疗意见，尤其是记录如何根据证型确立治疗方法，优选适宜的方剂，处方药物尽量根据君臣佐使排列，特别用法应有所说明[4]。主任医师查房记录八要素即在上述六要素之上增加二项:(1)对急危重患者查房要能体现中医药学学术进展及国内外医学新进展。(2)对患者的预后进行评判，对调养、护理、饮食、劳逸、起居、宜忌等调护方面做出相关指导[5]。上级医师查房记录中要有中医内容，能体现上级医师的指导作用，内容要求简洁凝练，上述要素不必逐条排列，只要在整体的查房记录中有所体现即可。如使用中成药有无辨证;对患者病情变化需要有中医分析内容;对更改治则治法及方药需有相应的病情变化及证候变化记录[5]。通过多种形式的培训讲座和继续教育项目，反复灌输质量观念，教育临床医生重视中医病历的书写。 实行病历分级质控管理，一级为科室质控，科主任为责任人，全体医护人员均有责任和义务保证住院病历全过程的质量。科室质控员履行监督检查职责，上级医师将中医内涵质量作为查房的重要内容。二级为质控办运行病历质控，专职质控人员重点检查中医内涵质量，通过病历质量监控系统实时网络监控，及时反馈，指导改进，通过信息化管理大大提高质控的效率和水平。三级为病案...
