申 请 登 记 表入住老人姓名性别出生年月身体状况入住老人身份证号码赡养人赡养人身份证号码家庭住址联系电话家庭情况申请人签字：赡养人签字：年 月 日村委会意见签字（盖章）：年 月 日备注垣曲县 村社区老年日间照料中心协 议甲方：垣曲县 乡（镇） 村委会乙方：入住中心居民姓名： 性别： 身份证号码： 丙方: 法定赡养人姓名： 身份证号：为了更好地服务入中心老人，充分体现尊老、敬老、爱老养老的社会养老服务理念，经甲、乙、丙三方协商达成以下协议：一、甲方的权利和义务1、为乙方提供相应的日间照料、文化娱乐、康复锻炼、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净
2、为乙方提供完善的管理规章、服务流程和相应服务
3、对乙方实行日间照料一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回家者，经甲方劝导无效，由甲方通知法定赡养人家接回
4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病等重大疾病患者入日间照料
5、乙方在日间照料期间患重大疾病或其他疾病甲方暂时解除日间照料协议，待乙方痊愈后，再入日间照料
6、下列款项、物品由甲方按规定统一管理使用
①上级部门下拨的“人头”经费；②甲方社会各界人士、社会组织、单位向本中心捐赠的物品、款项；③乙方接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品
二、乙方的权利和义务1、办理日间照料手续，签订入日间照料中心协议
2、服从管理，积极参加本中心组织的各项义务活动，外出须向工作人员请假，并写有假条，回来后及时销假
3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、爱护公物、视中心如家，遵守中心制定的各项规章制度
内部矛盾内部解决，不做有损本中心形象的事，不说有损本中心声誉的话，不得损坏公物
4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话、不允许在房间室外乱画乱贴等
5、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备
6、闲杂物品不得带入本中心，贵
