2024 年医疗机构校验申请书1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表 1 医疗机构代码根据卫办发[2024]117 号文件《卫生机构(组织)代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表 1 隶属关系在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。4、表 1 所有制形式在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。5、表 1 效劳对象填写要求同 4。6、表 1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、表 2 在每项空格中填写相应工程的人数。8、表 2 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。9、表 2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、表 3 普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、表 4 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、表 4 平均每一门诊诊闻人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、表 4 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、表 4 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日医疗机构名称申请书(章)法定代表人(章)(校长官)注册号,(医疗机构代码)申请日期、年份及日期中华人民共和国卫生部填写表格的说明1.本表供医疗机构向医疗机构登记机关申请核验。2.表 1《医疗机构代码》根据卫生部卫生部关于签发《医疗机构(组织)代码分类证书》的第 117 号通知的有关规定填写。3.表 1 中的成员关系只能用括号中的一个数字填充。4.表 1 所有权表单的分类性质只能用括号中的一项填写。5.表 1 与表 4 相同。6.表一法定代表人医疗机构为法人的，填写法定代表人姓名;非法人的，填写主要负责人的姓名。8.表 2 某一级学科设置二级学科(专科组)的医疗机构，应当填写所列二级学科;未划分二级学科(专科组)的，只填写一级诊断治疗学科。如只就某一科目提供门诊效劳，那么须在备注栏内注明门诊字样。9.表 2 中，只有开展专科疾病诊疗的机构才应填写专科疾病诊疗科目，并在备注栏中注明专科名称。例如，颈椎病专科医生应填写骨科，并在备注栏中...
