污水排入排水管网许可申请表(示例)

申请编号1受理编号受理时间污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）XX 单位排水户XX 单位填表日期20XX 年 X 月 X 日申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕变更申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。22、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。3、本表“一、基本情况”和“二、排水户排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6、“排水户排水水质情况”应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。7、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。8、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。9、复印件需加盖公章或法人签名。3、基本情况：申请单位XX 单位单位地址XX 区 XX 路 XX 号邮编3100XX社会统一信用代码法定代表人张三电话870XXXXXX手机188XXXXX联系人李四电话870XXXXXX手机188XXXXX排水户XX 临时建筑工地排水户业务类型排水户地址用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产（含餐饮）污水量其中生活污水量预处理方式（□中打“7”）□自行处理□委托处预处理工艺排水户用地面积（m2）总建筑面积（m2）生产区面积血）住宅面积（m2）商业面积血）办公楼面积血）餐饮面积血）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：污水预处理工艺流程（框图，可附图）：备注：4排水口编号排水口管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型排水管网平面图（可附图）：备注：5二、变更项目情况变更项目提出日期：变更原因变更内容新（减）增排水量（立方...