医师资格考试试用期考核证明报名编号：姓 名性 别出生年月民 族所学专业医学学历取得学历年 月有效身份证件号码报考类别试用机构名称地址邮编登 记 号法定代表人试用起止时 间（ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月主 要 试 用岗 位 ( 科 室 )岗 位 ( 科 室 )名称带教老师评价带 教 老 师医 师 执 业 证 书 号 码带教老师签字合格不合格试 用 机 构考 核 意 见合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字：单位公章 年 月 日注：1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）执业助理医师执业证书编号：（）姓 名性 别民 族医学学历所学专业取 得 学 历年 月报考类别有效身份证件号码工作机构名称地址邮编登 记 号法定代表人工作起止时 间（ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月主 要 工 作岗 位 ( 科 室 )岗 位 ( 科 室 )名称带教老师评价带 教 执 业医 师 执 业 证 书 号 码带教老师签字合格不合格工 作 机 构考 核 意 见合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 年 月 日注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。
