页脚医疗文书书写规一、病历的围：•病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录）•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。•增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：•文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。•使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。•词句中的数字一律用阿拉伯数字。•血压：mmHg。页脚3、用笔：•住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔•门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。4、时间：•年、月、日、时•分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。•记录方式有两种：如 2002 年 8 月 1 日下午 2 点 2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.5、页码：•门（急）诊病历、住院病历。•每页用纸标注页码，填写患者、住院（门诊）号，不留空白。•每一容从起始页标注页码，如入院记录第 1、2 页，病程记录第 1、2页等。•纸大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）•本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.•上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注明修改日期，并在修改处签名.页脚7、权限：病历容按照规定由相应医务人员书写签名。•实习医务人员、试用期医务人员：住院病历（俗称大病历），并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。•进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（按住院医师使用）•执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交（接）班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录•术者或一助：手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。8、时限：在规定的时间完成（包括上级医师修改）•门急诊病历:患者就诊时及时完成。•因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后 6 小时据实补记，并加以注明。•首次病程记录：8 小时•住院志、出院记录（死...
