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高血压脑出血十九知道40床李墨文，男，53岁。患者主因“昏迷2小时”于2011-1-147:34由家属陪同平车入院。T36.3℃，P80次/分，R23次/分，Bp187/112mmHg。患者于入院前2小时被家人发现意识不清，呼之不应，呼吸促，四肢肢体紧张，伴大汗，意识障碍加重，无大小便失禁及抽搐等症状。急送我院，测血压200/110mmHg，查头部CT：左基底节出血，量约43ml，为进一步诊治收入院。查体：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，左：右=2.5:2.5mm，对光反射灵敏，双眼左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，颈强直，头颈偏向左侧，四肢肌张力高，刺激肢体左侧微屈曲，右侧不动，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均减弱，双侧巴氏征阳性。患者既往体弱，长期咳嗽病史，未系统诊治，“右侧基底节区出血”病史5年，于我院保守治疗，遗留左侧肢体活动不利后遗症，曾因“肝病”就诊于外院，具体诊断不明，否认冠心病、糖尿病史，否认结核病史，否认重大外伤及手术史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。遵医嘱给予一级护理、禁食、注意瞳孔意识变化，连续心电、无创血压、血氧饱和度、呼吸监护、氧气吸入、入院常规检查、脱水、出血、抑酸、降压、营养神经等对症治疗。患者为工人，有医保，无经济负担.育一女爱人体健，家庭支持系统完善。专科检查：头部CT：左侧基底节区血肿、右侧基底节梗死及软化灶、脑萎缩。主要化验结果：1.血常规：白细胞10.6*109/L，血红蛋白175g/L，血小板198*109/L2.生化十项、心肌酶：谷草转氨酶（AST）51.7u/L，乳酸脱氢酶（LDH）317u/L，血糖6.18mmol/L。3.尿常规：潜血++，尿酮体+，尿糖++，尿蛋白++，比重>1.030，白细胞定性+-，红细胞855.6/uL，白细胞32.5/uL，上皮细胞47.9/uL,细菌9201.7/uL主要用药：1.蛇毒血凝酶、酚磺乙胺+维生素K1——止血2.甘露醇、甘油果糖——脱水、降颅压3.泮托拉唑钠——抑酸4.奥拉西坦、胞磷胆碱钠、茴拉西坦——营养脑神经5.醒脑——醒脑静6.络活喜、福辛普利钠——降压7.苯巴比妥钠——镇静8.头孢曲松钠、头孢他啶、头孢哌酮、阿米卡星、大扶康、左氧氟沙星——抗炎9.沐舒坦——化痰10.雷尼替丁——保肝护理：一级护理（患者生活完全不能自理）护理计划：①清理呼吸道无效：与意识不清、吞咽咳嗽反射障碍、分泌物多有关。1．备好吸痰器及抢救用品。2．观察病人呼吸状态。3．评估记录氧辽河药疗效果。4．观察痰量、颜色、粘稠度、气味等。5．协助患者翻身，拍背由上而下，由外到内。6．遵医嘱给予患者吸痰、雾化吸入。7．吸痰前后给病人较高浓度的氧，严格执行无菌技术操作。8．病房内禁止吸烟。9．操作前做好解释工作。护理评价：患者呼吸音清，呼吸正常。②反射性尿失禁：与高级排尿中枢受损失控有关。1.患者昏迷，大小便失禁，遵医嘱给予留置导尿。2.观察尿液的颜色及性状，遵医嘱记录尿量。3.每日给予会阴冲洗，预防尿路感染。4.预防尿管牵拉、反折。护理评价：患者留置导尿期间能正常排尿，未出现尿路感染。③自理能力缺陷：与昏迷有关。1.根据需要提供基础护理。2.了解患者的日常生活规律，满足病人的生活需要。3.根据医嘱给予肢体循环治疗，预防肌肉萎缩。护理评价：患者得到护理人员完善的生活基础护理。④便秘：与长期卧床、胃肠活动功能减弱有关。1.评估记录病人的大便次数及形态。2.增加膳食纤维素的含量，必要时使用粪便软化剂或缓泻剂。3.指导家属进行腹部按摩，辅助肠蠕动。护理评价：患者排便形态正常。⑤有口腔粘膜改变的危险：与禁食有关。1.患者生活不能自理，需要鼻饲饮食，遵医嘱给予口腔护理2/日。2.若发现口腔黏膜出现破溃等情况，遵医嘱给予用药。护理评价：患者口腔清洁、湿润，口腔粘膜无异常。⑥有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床不能活动、局部受压、血循环障碍、大小便失禁有关。1.观察骨突出部位的皮肤受压情况，翻身，并记录在翻身卡上。2.协助病人翻身，避免拖、拉、推等动作，严格床头交接。3.合理使用保护性措施，如气垫、海绵等。4.尿失禁病人按时更换床单，保持床铺平整，干燥无渣屑。5.定时更衣，内衣要松软。6.增加营养，合理搭配膳食。护理评价：患者皮肤完整无损。⑦营养...