病历书写制度背景病历是医疗服务的重要记录。医疗工作的准确性、连续性和协调性依赖于正确、完整以及法律规范的病历记录。随着医疗服务的快速进展，医护人员在繁忙的工作中也面临着病历记录不法律规范、不准确甚至遗漏的问题。因此，建立健全的病历书写制度显得尤为重要。目的建立病历书写制度，旨在减少病历书写中的错误和遗漏，提高病历的质量，为患者提供更好的医疗服务以及有效支持医疗质量管理。内容一、病历书写的基本要求1.内容应详实、真实、准确。2.应法律规范措辞、用语简练、术语准确。3.外表应干净、有序，书写应端正清楚。4.具有时序性，反映病史的真实演变。二、病历书写的程序1.患者来院后，由医生或护士记录患者姓名、年龄、性别、住院号、科室、病历号等信息。医生或相关专业护士负责填写病程记录表等内容。2.医生或护士根据病历模板要求记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体检结果、辅助检查结果、初步诊断、治疗经过等有关病情的内容。3.每天应记录病情的演变及医疗措施的变化。收到检查报告、转诊单等应及时书写、上传及汇总。三、病历书写的注意事项1.要求医生或护士写明自己的姓名、职称、签名及日期。2.病历必须根据患者来院时间追溯填写。3.病历中禁止出现患者姓名、身份证号等敏感信息。4.出现错误需要及时订正，订正时应注明订正时间及原因。四、病历书写的管理和审核1.严格根据规章制度要求进行病历书写。2.医院病历管理部门应建立病历书写信息管理系统，全程追踪医护人员填写病历的过程以及审核情况。3.针对病历填写过程中的问题，开展法律规范、详实的培训和评估考核，提升医护人员病历书写质量。结论建立和落实病历书写制度是医院和医护人员应尽的义务。通过详实、法律规范、专业的病历记录，加强医患沟通，提高医疗质量，有效保障患者安全，提高医院信誉度。
