住院病历质量评分表项目评估要素缺陷内容10使用部颁首页未填首页或未使用规定首页传染病报告传染病漏报医师签名缺科主任和（副）主任医师签名缺主治医师签名缺住院医师签名门（急）诊诊断未填写填写有缺陷/入院诊断未填写填写有缺陷出院诊断未填写主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏疾病名称不符合 ICD-10 规范填写有其他缺陷病理诊断有病理报告，未填写填写有缺陷手术、操作名称未填写填写有缺陷出院情况填写有缺陷医院感染未填写药物过敏未填或填写错误其他栏目必填未填写或填写有缺陷25注册医师书写，主治医师审签缺注册医师书写或签名的入院记录48 小时内无主治医师审核签字完成时间未在患者入院 24 小时内完成入院记录再次入院记录未按规定书写再次或多次入院记录一般项目完整\一般项目填写不全主诉缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救主诉与现病史不符主诉描述有缺陷现病史缺现病史或现病史有重要遗漏造成标准实扣分说明-5/乙级使用部颁首页（中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准）。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”，有□的用适当数字填写；栏目中没有可填内容的填写“-”。职业须填写具体（如公务员等）；年龄要具体，要写上岁（或月，天），不能用“成”等；入院时间与体温单时间一致，药物过敏须填写具体的药物名称；入、出院诊断名称要基本符合 ICD-10 的规范（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断，代 码 符 合 《 中 医 病 证 分 类 与 代-5/乙级-4-2\-1-1-2括骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查）按照 ICD-9-CM3 的编码执行。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能笼统填车祸外伤等。-1项-1？-2项项-2项-15/乙级围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况）。专科病历按本专科要求记录。主诉：1.简洁明了，一般不超过 20字 。 2. 主 要 症 状 或 体 征 及 持 续 时间。3.能导出第一诊断。现病史：1.应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2.能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资-2-5/乙级-5/次项-5/乙级-3-1、-5/乙级项目评估要素缺陷内容标准实扣分说明诊断错误或影响治疗、抢救料。4.重点突出、...
