门诊病历书写范例

门诊病历书写范例:咽异物 xx 年ｘｘ月ｘｘ日 食鱼后咽部异物感 3 小时 患者３小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一种。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物Ｒ:取出异物签名：x ｘ x签名：x ｘｘ急性会厌炎XX 年Ｘ X 月 XX 日 X Ｘ时 X Ｘ分 咽痛 5 小时 患者因着凉，今日晨起时自觉咽部痛苦。2 小时前患者感到咽痛加剧,１小时前患者并感到咽部有球状物堵塞感,同步感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。Ｐ E：Ｔ ３ 80C P1 ０ 0 次/分 R ３ 4 次/分 B.P 130/８ 0mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔,标志清楚。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。诊断:急性会厌炎 Ｒ： 1． 留观,密切观测呼吸及生命体征2． 向上级医师报告3． 静脉点滴抗生素及激素4． 床旁备气管切开包5． 病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎.１ 1.25 咽痛伴吞咽痛Ｘ天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P．E:一般状况可。体温不高。 耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体１度肿大，表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清楚。 喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一１．０ X2．０ cm 肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。Imp：急性咽炎R: 1、含片:草珊瑚含片２ 0＃ / 1# Ti ｄ ２、抗生素：泰力特０.２ 5 X 6# ／ 0.２ 5 Q ｄ 3、中药清热解毒:双黄连 10 支 X 2 盒／ 1 支 Tid签名：xx ｘ慢性咽炎.１ 1.25 咽部异物感 6 月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E:一般状况好。 耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓...