护理病例探讨记录单日期：2025-05-29 查房科室：康复科主持者：李若和主查者：董晓露汇报者：董晓露参加人：一、病人基本信息床号：1718 姓名：林三豹性别：男 住院号：XXX诊断：腰椎管狭窄术后、2 型糖尿病、高血压病、前列腺增生、尿路感染二、护士汇报内容：简单病史：病患 10 余年前无明显诱因下出现腰痛伴双下肢麻木，行走无力，无明显双下肢痛苦，诊断为“腰椎间盘突出症”，予手术治疗，术后病患又再次出现腰腿痛、麻木不适及行走活动障碍等表现，症状呈持续性加重表现，诊断示“腰椎管狭窄症”，再次予手术减压及内固定治疗，术后病患腰痛伴双下肢麻木反复发作。2 月前，病患在家中因站立不稳而跌倒损伤，出现腰背部痛苦加重，行走活动不利，伴双下肢麻木，自觉下肢无力，行走活动受限。为求进一步康复治疗， 遂来我院。入院以来病患神清，精神一般，胃纳常，小便有时失禁，有时困难，大便无力排出，夜寐尚安，近期无明显体重减轻。既往有“高血压”病史 5 年余，近期服用氨氯地平片降压治疗；有“2 型糖尿病史”，近期口服拜糖平片治疗；有“前列腺增生”病史，平素服用哈乐胶囊及保列治片治疗。4-4 日病患左侧腰胁部及左侧臀外侧部出现大片疱疹，伴有痛苦，水泡周围皮肤发红，皮肤科会诊后诊断示带状疱疹。体格检查：测 P70 次/分，R20 次/分，BP135/70mmHg，T36.5℃。腰部见手术切口，腰骶部压痛及叩击痛，床上翻身活动可，双侧直腿抬高及加强试验（+-），右下肢各屈伸肌群肌力正常，左下肢各屈伸肌群肌力稍减弱，左侧伸拇肌力减弱，双下肢皮肤感觉稍下降，左侧膝腱反射较右侧稍减弱，左侧巴氏征（+-），右侧巴氏征（+），双侧髋关节活动正常，无弹性固定。辅助检查：X 线片（本院 XXX）：腰椎管狭窄术后，腰椎退行性变，内固定螺钉无松动断裂。CT（本院 XXX）：腰椎管狭窄术后表现，腰椎退行性变。尿常规复查提示：尿常规分析(2025-05-09 本院)：干化学－PH：7.0；干化学－白细胞：-；干化学－亚硝酸盐：-；干化学－蛋白质：1+。治疗过程：1、完善入院常规检查，如三大常规及心电图等。2、康复科常规护理，低盐糖尿病饮食，监测血压，药物降压、降糖等、辅助营养神经对症处理。3、功能锻炼。其它：3-30 病患腰骶部痛苦，长海痛尺评分 3 分，医嘱予西乐葆一片口服止痛治疗。3-31 病患大便难解，医嘱予开塞露塞肛、中药五帖口服润肠通便治疗。4-1 病患存有尿路感染，医嘱予头孢他啶针静脉滴注抗感染治疗。4-4 ...
