齐鲁医学偏瘫康复病例范例1

XXXX 康复医学科康复治疗病历姓名：XXX 性别：男年龄：46 岁 诊断：脑出血；左侧偏瘫发病时间：2025-05-28 ； 检查时间：2025-05-17（病后：约 17 个月 ）家庭住址：XXXXXXX 联系电话：XXXXXXX一般情况：病患神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。 现病史：病患于 2025 年 4 月 28 号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送 XXXX医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至 XX 二院行 6 个月康复治疗。于2025 年 8 月 28 日在 XXX 医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由 2 级将至 1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。现病患可独立步行，生活完全自理。 既往史：病患既往应酬较多，每天饮酒约 4 两，烟一包，身高 170cm，体重 83 千克，余无。一般临床资料：生命体征稳定。 康复功能评定：1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常， 左侧上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ2）肌张力（Ashworth）：右侧：正常左侧：肱二头肌 1+级，肱三肌 1+级，旋前肌 1 级，掌屈肌 1 级股四头肌 1 级、小腿三头肌 1+、胫骨后肌 1 级、趾长屈肌 0 级、趾短屈肌 0级、踇长屈肌 0 级3）Lovvett：肌力评定右侧:正常左侧：前屈肌群 3+、外展肌群 3+，腕背伸肌 3 级、指伸肌 3 级、指屈肌 3 级髂腰肌 2 级、臀中肌 2 级，臀大肌 4 级、腘绳肌 3-级，胫前肌 3-级，腓骨长短肌 1 级4）PROM：右侧正常 左侧踝关节背伸 0°5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均（+++）； 原始反射：阳性支撑反射（+） 病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）6）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ/Ⅱ Berg 评分：45 分 7）感觉评估：右侧正常 左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。8）协调评估：指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验+、轮替试验+，协调功能Ⅲ级9）二便： 正常10）并发症：左侧跟腱挛缩11）高级脑功能：正常（MMSE 评分 30 分）12）ADL（改良 Barthel）100 分 13）其他：独立步行，“画圈步态”，足内翻、下垂，患腿膝过伸CT/MRI（2025-8 -25 杭州邵逸夫医院）： 右侧基底节区及侧脑室软化灶考虑。康复目标：（结合病患需求）1. 近...