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齐鲁医学偏瘫康复病例范例1

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XXXX 康复医学科康复治疗病历姓名:XXX 性别:男年龄:46 岁 诊断:脑出血;左侧偏瘫发病时间:2025-05-28 ; 检查时间:2025-05-17(病后:约 17 个月 )家庭住址:XXXXXXX 联系电话:XXXXXXX一般情况:病患神智清楚,言语流利,左侧偏瘫,可独立翻身、转移、步行,生活完全自理。 现病史:病患于 2025 年 4 月 28 号突发头痛后出现左侧肢体活动不利,后急送 XXXX医院就诊,诊断为“脑出血”,对症保守治疗后转至 XX 二院行 6 个月康复治疗。于2025 年 8 月 28 日在 XXX 医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗,治疗后左侧肌张力由 2 级将至 1+级,部分肌张力降至正常,为求进一步康复治疗转入我院,门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。现病患可独立步行,生活完全自理。 既往史:病患既往应酬较多,每天饮酒约 4 两,烟一包,身高 170cm,体重 83 千克,余无。一般临床资料:生命体征稳定。 康复功能评定:1)综合运动功能评定(Brunnstrom):右侧正常, 左侧上肢-手-下肢:Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ2)肌张力(Ashworth):右侧:正常左侧:肱二头肌 1+级,肱三肌 1+级,旋前肌 1 级,掌屈肌 1 级股四头肌 1 级、小腿三头肌 1+、胫骨后肌 1 级、趾长屈肌 0 级、趾短屈肌 0级、踇长屈肌 0 级3)Lovvett:肌力评定右侧:正常左侧:前屈肌群 3+、外展肌群 3+,腕背伸肌 3 级、指伸肌 3 级、指屈肌 3 级髂腰肌 2 级、臀中肌 2 级,臀大肌 4 级、腘绳肌 3-级,胫前肌 3-级,腓骨长短肌 1 级4)PROM:右侧正常 左侧踝关节背伸 0°5)反射:左侧腱反射:肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均(+++); 原始反射:阳性支撑反射(+) 病理反射:Babinskin(+)霍夫曼征(+)6)平衡评估:坐位/站位:Ⅲ/Ⅱ Berg 评分:45 分 7)感觉评估:右侧正常 左侧:轻触觉减退(左足底轻触觉基本正常),下肢重于上肢;手指位置觉、足趾位置觉均减退。8)协调评估:指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验+、轮替试验+,协调功能Ⅲ级9)二便: 正常10)并发症:左侧跟腱挛缩11)高级脑功能:正常(MMSE 评分 30 分)12)ADL(改良 Barthel)100 分 13)其他:独立步行,“画圈步态”,足内翻、下垂,患腿膝过伸CT/MRI(2025-8 -25 杭州邵逸夫医院): 右侧基底节区及侧脑室软化灶考虑。康复目标:(结合病患需求)1. 近...

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