附件 1吉林省兽药 GSP 检查验收申请书 申请单位： （公章 ) 填报日期： 年月日受理部门： 受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得进行涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称地 址邮 编经营方式零 售经营范围兽药经济性质个体开 办时 间员工人数年平均销售额（万元）法定代表人(企业负责人)职 务学历/技术职称质量责任人职 务学历/技术职称质量管理机构责任人职 务学历/技术职称联系人电 话传 真企业基本情况(可附页)一年内有无经销假劣药品的问题:县级畜牧业管理部门受理意见 年 月 日（公章）市级畜牧业管理部门受理意见 年 月 日（公章）省级畜牧业管理部门受理意见 年 月 日（公章）注：1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2、经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特别药品（兽用麻醉药品）、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等。）3、经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。4、企业所属非法人分支机构，应另表说明。
