精品业务查房神经内科黄春燕病史摘要患者 XXX,女，70 岁，已婚，因“突发头昏、头痛，左侧肢体麻木无力 5 小时”于 2013 年 6 月 19 日入住我院。现病史入院前 5 小时患者打麻将时突感头昏，头痛，左侧肢体麻木，无力，趴于桌上，不能自行站立，未见呕吐及肢体抽搐，家人急送当地卫生院，行输液等治疗后症状未见好转，转送我院，急诊行头 CT 扫描后“脑出血”收入我科。既往史有长期慢性头昏，头痛，心累等不适，未测血压，3 月前曾在当地医院行胆道体外碎石（具体不详），否认肝炎，其它传染病史，高血压病史，糖尿病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。个人史长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教育程度：文盲。职业：居民。无吸烟饮酒。已婚，子女均体健。入院查体•T37°C,P64 次/分，R21 次/分，BP217/102mmHg•意识清，吐词不清，显烦躁，双侧瞳孔等大等圆约 3mm。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力较高，右侧正常，左侧肢体肌力约 2 级，右侧肢体肌力 5 级。左偏深身觉减退，左侧腱反射（+++），右侧腱反射（++），左侧病理征（+），颈阻（-）精品治疗经过•6 月 19 日，立即予告病重，监护，吸氧，并抽血送检血常规，生化，凝血，血气分析等检查。与脱水（20%。甘露醇 125mlivgtt）,止血，降压（硝酸甘油20mgivgtt），改善脑循环代谢，监测血压，维持水电解质平衡，急诊安排脑外科会诊明确有无手术指征，密切观察病情，向家属交待患者病情，随时有生命危险。血压 197/120mmHg 左右，持续观察救治。•6 月 20 日，目前治疗有效，密切观察病情变化，警惕再出血及脑水肿发生。•6 月 21 日，情况较稳定，与复查肾功，电解质，心肌酶，肌钙蛋白，BNP 等检查。同时复查头颅及胸部 CT，密切观察患者变化，警惕并发症。入院诊断1 右侧丘脑出血2 高血压 3 级极高危辅助检查急诊头颅 CT:右侧丘脑出血，血肿大小 25*26*35mm，中线结构未见偏斜。护理诊断及相关因素1 脑组织灌注的改变与脑出血有关2 疼痛与脑出血引起头痛有关3 眩晕与脑出血和高血压有关4 躯体活动障碍与肢体麻木，无力有关6 生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫，共济失调或医源性限制（绝对卧床）有关7 有失用综合症的危险与出血所致长期卧床或运动障碍有关8 焦虑与担心病情及疾病与后有关精品9 潜在并发症有脑疝，再出血，脑水肿，...
