医疗事故调解协议书 3 篇(医疗事故纠纷处理协议) 下面是我整理的医疗事故调解协议书 3 篇,以供参考
医疗事故调解协议书 1 甲方:—— 地址:——联系电话:—— 乙方:性别:年龄:身份证号码: 住址:联系电话: 与患者关系:邮政编码 □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属: 甲乙双方就患者于年月日因诊断——在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成本人医疗损害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守
一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
二、甲方同意一次性补偿乙方人民币——元,并全免乙方在我院——年月日至年月日之间行相应处理的费用人民币——元医疗费用
三、甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证
此医疗纠纷即告终结
四、乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后,此纠纷即告终结
乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为
五、甲方假如违反本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方假如违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的——元人民币的补偿费外,还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金
六、本协议一式贰份,甲、乙双方各持一份,贰份协议书具有同等法律效力
七、本协议自甲、乙双方签字起生效
甲方:乙方: 年 月 日 年 月 日 见证人: 年 月 日医疗事故调解协议书 2 甲方:___________医院 乙方(或患者近亲属): 患者基本情况: 姓名: 性别: 年龄: 住址: 住院号: 经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议: 一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的
情况下自行协商解决