编号： 医防融合试点工作流程 3篇 [20XX]XX 号（20 年 月 日至 20 年 月 日止）（本模板为 Word 格式，可根据您的需要调整内容及格式，欢迎下载。） 医防融合试点工作流程 3 篇医防融合试点工作流程 三高共管 六病同防 医防融合慢性病管理工作方案 一、总体要求为全面落实以基层为重点的新时期卫生健康工作方针下面是我为大家整理的医防融合试点工作流程 3 篇,供大家参考。 篇一：医防融合试点工作流程 dquo;三高共管 六病同防 医防融合慢性病管理工作方案 一、总体要求 为全面落实以基层为重点的新时期卫生健康工作方针，依托紧密型医共体，建立以疾病预防控制机构为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的高血压、高血糖、高血脂(以下简称三高)三级协同、医防融合的一体化服务体系，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称六病）预防、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医结合，努力实现三高和六病患者全过程、全周期健康管理，推动和带动分级诊疗及县域整合型服务体系建设。 二、工作目标 2024 年 9 月底前，各区市全面启动三高共管 六病同防 工作；到 2024 年底，基本建立三高共管 六病同防慢性病医防融合管理体系，纳入管理的三高患者治疗率、控制率明显提升，六病在区市范围内实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发的目标。 （一）每个区市至少建设 1 家三高中心，三高基地 和三高之家覆盖所有乡镇（街道）。 （二）形成成熟的一体化三高共管 六病同防工作法律规范、工作标准、工作流程和工作路径，全市管理三高或两高 患者达到 10 万人以上，血压、血糖和血脂的控制率较基线调查水平总体提高 10以上。 （三）建立六病筛查治疗康复服务链条，纳入法律规范管理患者的六病发现率、康复率和复发率实现两升一降。 三、任务措施 （一）构建三高共管、三级协同服务体系。各区市根据辖区医疗资源情况，根据标准做好三高之家三高基地和三高中心的规划和设置。三高之家以家庭医 生团队为主体，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。三高基地承担初诊患者和病情不稳定患者个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。三高中心负责难治性、复杂性三高患者及六病等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。综合性...
