工伤死亡赔偿协议书 7 篇工伤死亡赔偿协议书 篇 1 甲方： 法定代表人： 委托代理人： 乙方： ，系受害人 之 （写明与受害人的关系）。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码： 甲方单位员工 ，因工作原因于 年 月 日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况： 父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 为妥善处理 死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金： 元； 二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 元； 三、甲方一次性赔偿死亡补助金 元； 四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方 元。 上述一、二、三、四项合计人民币元 元。 四、付款方式和付款时间； 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 甲方：（盖印） 乙方： 委托代理人： 电话： 电话： 年 月 日 年 月 日 附：1、赔偿法律依据 赔偿法律依据 依据：20xx 年 4 月 27 日中华人民共和国国务院令第 375 号公布 根据 20xx 年 12 月 20 日《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》修订 第三章 工伤认定 第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故损害的； （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故损害的； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外损害的； （四）患职业病的； （五）因工外出期间，由于工作原因受到损害或者发生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故损害的； （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第五章 工伤保险待遇 第三十九条 职工因工死亡，其近亲属根据下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金： （一）丧...
