保险报销申请书 保险报销申请书 1 xx 市社会保险基金管理局 xx 分局: 兹有本人 XXX,身份证号码 XXXXXX,配偶 XXX,身份证号码XXXXXX,因配偶无业且无任何途径报销生育相关费用,特申请以男方名义报销生育医疗费用
申请人:XXX 申请日期 XXXXX 保险报销申请书 2 医疗保险(社保)报销申请单 报销申请须知: 1
请清楚、完整、正确填写申请单; 2
当年急诊或持蓝本门诊就医金额 >1800 元,超过 1800 元部分扣除自费金额,报销 50%; 3
当年持蓝本住院或社保卡,出院结账时医院直接和社保结算,不再手工社保报销
报销时只提交收据及当日开药处方、诊疗费小条(不含挂号费)原件,并自己留好复印件;同时,提交检查结果和病历复印件
报销时收据及当日开药处方,请按时间顺序排好,所有诊疗费小条集中放在最上面,勿粘贴; 6
请检查每张收据左上角是否有电脑打印的上传号,没有上传号的除盖急诊章外社保不能报销,用社保卡看病的单据直接交商保报销
有社保卡用蓝本看病的请在提交单据的同时提交社保卡,并书写未用卡说明
提交时间:每月 1-15 日收单
负责人:徐维娜,20 层人力资源部,分机 3017,weina1
此联员工留存(作为交单依据时,需有交接人签字有效) 人力资源部收单人员签字: 收单日期: 年 月 日(必须填写) 底联:人力资源部工作人员留存 员工签字: 填写日期: 年 月 日(必须填写) 保险报销申请书 3 x 市社会保险基金管理局 xx 分局: 兹有本人 xxx,身份证号码 xxxxxx,配偶 xxx,身份证号码xxxxxx,因配偶无业且无任何途径报销生育相关费用,特申请以男方名义报销生育医疗费用
申请人:xxx 申请日期 xxxxx 保险报销申请书 4 生育医疗保险报销申请书 深圳市社会保险基金管理