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修正方案伦理审查申请表

修正方案伦理审查申请表_第1页
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军事医学科学院附属医院医学伦理委员会IRB of Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Sciences修正方案伦理审查申请表Amendment Request Form伦理审查受理号: (伦理办公室填写)1. 讨论负责人姓名:2. 项目名称:3. 方案修改联系人:(包括电话/传真/电子邮件):4. 预期修改的内容:(请选择 所有可能的选项)受试者的年龄 人员讨论现场(国内)保密证明 主要审查者讨论现场(国际)受试者的人群或来源 程序/方法受试者酬劳知情同意/重新知情同意的程序 讨论器械知情同意书药物,医疗器械或放射使用 样本量受试者招募/广告批准者/发起者Other: 5. 说明修改的原因:6. 修改内容:7. 修改是否会导致受试者风险和利益分析的改变,程度如何? 8. 修 改 是 否 改 变 受 试 者 参 加 讨 论 的 持 续 时 间 和 受 试 者 费 用 ?  是  否 (假如有,请说明)9. 修正案伦理申请文件清单(按修改内容整理送审)修正案伦理审查申请表修正的临床讨论方案(注明版本号/日期);对修改部分以影音或划线的方式标记,重要内容修正以及大量内容修正还需提交修正后的正式文件修正的其他材料,如知情同意书(注明版本号/日期);对修改部分以影音或划线的方式标记,重要内容修正以及大量内容修正还需提交修正后的正式文件(加快审查送 1 份,会议审查送 12 份)讨论者(或申请者)签字: 日期:

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