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医疗事故赔偿协议书通用版范本——

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医疗事故赔偿协议书通用版范本甲方:_______________(医疗机构)乙方:___________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:_________ 年龄:______ 性别:_____ 籍贯:_________________ 住 址:_______________身份证号:______________________ 住院号:_____________________疾病诊断:________________________________________________________治疗结果:________________________________________________________二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________三、医疗事故原因:____________________________________________四、赔偿数额1、医疗费:__________元;2、误工费:__________元;3、住院伙食补助费:__________元;4、陪护费:__________元;5、残疾生活补助费:__________元;6、残疾用具费:__________元;7、丧葬费:__________元;8、被抚养人生活费:__________元;9、交通费:__________元;10、住宿费:__________元;11、精神损害抚慰金:__________元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过 2 人)合计:__________元五、赔偿款给付时间:____________________六、违约责任七、其他1、出院处理:____________________2、如为死亡患者,尸体处理:______3、其他:________________________八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:_____________ 乙方:____________代理人:___________ 代理人:__________日期:_____________ 日期:____________见证人:___________ 日期:____________注:具体条款根据不同情况可以增减

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