工亡仲裁申请书范文三篇 引导语：关于工伤工亡造成死伤的赔偿项目：医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等今日，我给大家整理了关于工亡仲裁申请书范文三篇。希望能给你带来帮助。 范文一： 申请人：张三，男，年月日生，居民身份证号码，汉族，住某区某路，系死者李四之子。联系电话 12345。 被申请人：常州市 A 公司 地址：常州市新北区某路某号 法定代表人：王二麻子 仲裁请求： 1、请求裁决被申请人依法支付死者李四工伤死亡的各项赔偿费用：丧葬补助金 21816 元，一次性工亡补助金382180 元，合计 403996 元; 2、本案仲裁费用由被申请人承担。 事实与理由： 某年某月某日，死者李四在工作期间坠楼死亡。某年某月某日，被常州市人力资源和社会保障局认定为工伤(常人社工认字[2025]第某号)。被申请人为死者生前所在工作单位。 综上所述，死者李四因工伤死亡，依法应享受工伤的相关待遇，根据《工伤保险条例》第 39 条规定：“职工因工死亡，其近亲属根据下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：(一)丧葬补助金为 6 个月的统筹地区上年度职工月平均工资;(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的 20 倍。”因此，死者丧葬补助金为3636×6=21816元 ， 一 次 性 工 亡 补 助 金19109×20=382180 元，合计 403996 元。 请贵委支持申请人的请求。此致 常州市某区劳动争议仲裁委员会 申请人：xxx xx 年 xx 月 xx 日 范文二 申请人：胡 XX 性别：男 年龄：37 岁 身份证号码：XX 民族：汉 家庭住址：浏阳市 XX 县 通信地址：浏阳市 XX 县 联系电话：XX 被申请人：浏阳市 XX 机械设备制造有限公司 性质：股份制 单位地址：浏阳市 XX 法定代表人：肖 XX 联系电话：8XX 公司负责人：肖 XX 总经理 电话：XX 邓国富 经理 电话：XX 办公地点：浏阳市 XX 路 32 号 证明人：唐 XX 电话：XX 住址：浏阳市 XX 镇 职务：施工施工场地带班员 申请事项 1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00 元)。 2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8...
