手术合同样本（标准版合同模板）甲 方：** 单位或个人 乙 方：** 单位或个人 签订日期： ** 年 ** 月 ** 日 签订地点： ** 省 ** 市 ** 地 手术合同样本 病历号码：____________ 病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术： 一、需实施手术的原因。 __________________________________________________ 二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。 __________________________________________________ 贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。 此致 _____________医院(诊所) 立同意书人：_____________ 签章：___________________ 身份证号码：_____________ 地址：___________________ 电话：___________________ 与病人的关系：___________ _______年______月______日 附注 一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。 二、立同意书人非病人本人的，"与病人的关系栏"应填写月病人的关系。 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。 四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。
