特别体质学生调查通知 家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特别体质调查，敬请家长密切配合
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“特别体质学生调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责
附：学生特别体质调查表 平阴县实验学校年 月 回 执 学校：贵校下发的《特别体质学生调查表》中的内容我已认真阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效
需要学校予以保密的信息有：
家长签名： 时 间： 年 月 日特别体质学生调查表学生姓名所在班级家庭电话家庭详细住址特 殊 体 质 登 记 表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮 喘血友病易流鼻血糖尿病癫 痫肝 炎肾脏病疝 气肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其 它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院
如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特别医院，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表联系人手机号码家庭电话办公电话备选联系人电话父亲亲朋好友 1母亲亲朋好友 2注：1
联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任
若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明
平阴县实验学校年 月 日特别体质学生登记表学生姓名性别班级相片出生年月日民族籍贯父（电话）母（电话）家庭住址本人身体情况 本人签名： 年 月 日家长意见 家长签名： 年 月 日学校意见学校盖章：年 月 日特别体质学生安全责任协议书甲方：平阴县实验学校 乙方： （学生监护人：父母） 为落实学校安全责任，加强安全防范，保证特别
