五官科病历模版-腮腺肿块

467223 无女 浙江台州市46 岁 2005824汉族2005824已婚患者本人浙江台州市可靠左侧颌面部肿块 1 月 患者 1 月余前发现右侧面部皮肤肿块。1 月来,肿块无明显长大。曾经在外院 B 超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。一周前至我院就诊,行核磁共振检查示“”,遂以“左侧腮腺肿块”收入院。 无无无无无无无无无 467223 耳:双侧耳廓无畸形,双侧外耳道畅、洁。双侧鼓膜无红肿、无内陷、无穿孔鼻:外鼻无畸形,双侧中下鼻甲轻度红肿,双侧中鼻道无异常分泌物。鼻中隔无偏曲。口咽:粘膜慢性充血。双侧扁桃体I度,无红肿。鼻咽:双侧鼻咽部对称,粘膜光滑,未见新生物及异常分泌物。喉咽:会厌无红肿,双侧声带活动良好,对称。口腔:牙齿无松动,舌体活动正常面部:活动正常颈部:颈软,活动正常,甲状腺未扪及,气管居中。颈部淋巴结未扪及。 467223 辅助检查磁共振(华山医院) 小结与讨论患者 女 46 岁 主诉:左侧颌面部肿块 1 月 查体:一般可,体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约 3 公分肿块,质地中等,稍可活动,无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称,粘膜光滑,未见新生物及异常分泌物。 讨论见首次病程诊疗计划:完善手术前准备 限期手术左侧腮腺肿块 467223 首次病程录患者 女 46 岁主诉左侧颌面部肿块 1 月 患者 1 月余前发现右侧面部皮肤肿块。1 月来,肿块无明显长大。曾经在外院 B 超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。一周前至我院就诊,行核磁共振检查示“”,遂以“左侧腮腺肿块”收入院。 查体:一般可,体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约 3 公分肿块,质地中等,稍可活动,无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称,粘膜光滑,未见新生物及异常分泌物。 辅助检查:磁共振(华山医院) 讨论及鉴别诊断:腮腺肿瘤:良性肿瘤如混合瘤,生长缓慢,质地中等。恶性肿瘤如混合瘤恶变,肿瘤可在短时间内生长较快,可有邻近器官侵犯。患者确诊待手术病理。诊断:左侧腮腺肿块 诊疗计划:完善手术前准备, 限期手术治疗。 记录者签字: 主治医师查房录:病史特点:1、左侧颌面部肿块 1 月 2、查体:一般可,体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约 3 公分肿块,质地中等,稍可活动,无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称,粘膜光滑,未见新生物及异常分泌物。 3、磁共振(华山医院) 诊断:左侧腮腺肿块 诊断依据:据病史、检查、辅助检查提示诊断基本明确。鉴别诊断:腮腺肿瘤:良性肿瘤如混合瘤,生长缓慢,质地中等。恶性肿瘤如混合瘤恶变,肿瘤可在短时间内生长较...