农民专业合作社设立登记申请书名 称原野特种水产养殖农业合作社备选名称（请选用不同字号）1、2、住 所福建省周宁县浦源镇端源村吴厝 9 号邮政编码3 ５ 540 ０联系电话成员出资总额 (元)业务范围特种水产育苗，养殖销售，高山反季节蔬菜种植销售法定代表人姓名刘传象成员总数: 5 （名)其中：农民成员： 4 (名)所占比例： 100 ％企业、事业单位或社会团体成员: 0 (名)所占比例: ０ ％本农民专业合作社依照《中华人民共与国农民专业合作社法》、《中华人民共与国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。法定代表人签名: 年 月 日申请类 1、2 （第 2 页)农民专业合作社法定代表人登记表姓 名刘传象联系电话现住所福建省周宁县浦源镇端源村吴厝 9 号邮政编码3 ５５ 400居民身份证号码（身份证复印件粘贴处)《中华人民共与国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社得理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同得其她农民专业合作社得理事长、理事、监事、经理。"第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务得人员，不得担任农民专业合作社得理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员."本人符合《中华人民共与国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条得规定,并对此承诺得真实性承担责任。法定代表人签名: 年 月 日农民专业合作社设立登记提交文件目录序号文件名称份数1法定代表人签署得农民专业合作社设立登记申请书2全体设立人签名、盖章得设立大会纪要３全体设立人签名、盖章得章程4法定代表人、理事得任职文件法定代表人、理事得身份证明5全体出资成员签名、盖章得出资清单（见申请类 1、８）６法定代表人签署得成员名册（见申请类１、9）成员身份证明复印件7住所使用证明８指定代表或者委托代理人得证明（见申请类 1、10)9名称预先核准通知书(经名称预先核准得须提交)10登记前置许可文件 (业务范围涉及前置许可得须提交)经办人签名： 年 月 日注:经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人.
