医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位 (章) 法定代表人 (章)(主要负责人) 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共与国卫生部制 附表 14-1填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表 14-2 医疗机构代码 根据卫统发(1991)第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》与补充规定得有关规定填写。3、附表 14-2 隶属关系 附表 14-2 隶属关系 在后面得括号中填写应选项目得号码,只能填一个。4、附表 14-2 所有制形式 在后面得括号中填写应选项目得号码,只能填一个。5、附表 14-2 服务对象 填写要求同 4。6、附表 14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位得,填写其法定代表人姓名;不属于法人单位得,填写主要负责人姓名。7、附表 14-3 在每项空格中填写相应项目得人数。8、附表 14-3 管理人员 指医疗机构得领导人与职能科室得各级管理人员,财会人员除外。9、附表 14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗与传统康复治疗得人员。10、附表 14-4 普通设备 按医疗机构基本标准中得医疗设备标准逐项填写。11、附表 14-5 出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数12、附表 14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数 ( 元 ) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、附表 5-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数 ( 元 ) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费 ( 元 ) 出院者平均住院日 附表 14-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 (1)国营(2)集体 (3)私营(4)中外合资 (5)其她隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其她主管单位名称服务对象 (1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员医疗机构地址邮政编码 □□□□□□电话传真法定代表人姓名 性别 男 □ 女□主要负责人姓名...
