卫生院病案质控考核评价标准医疗机构名称: 得分: 检查者 检查日期 项目分值基 本 要 求扣 分 标 准得分扣分理由病历管理制度5建立、健全病历管理制度、质量考核体系与管理流程缺管理制度扣 2、5,缺质量考核体系与管理流程扣 2、5一般项目101、内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期,急诊患者应加注时、分。缺一项扣 2 分主诉10主要症状(或体征)+时间缺一项扣 5 分,描述有缺陷扣 2 分。病史15现病史重点突出(包括与本次发病有关得过去史、个人史与家族史或其她有意义得病史)重点不突出,不能反应疾病得主要症状扣 5 分,漏填与疾病有关既往史等扣 5 分/项。育龄期妇女无询问月经史扣 10 分。体检20有一般情况,阳性体征及有助于鉴别诊断得主要阴性体征漏一项阳性体征扣 5 分,漏主要阴性体征扣 3 分。诊断101、有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步得处理措施。 2、三次门诊不能确诊者,应请上级医师诊治。1、无诊断扣 5 分,“待查”无措施或建议扣 3 分。2、处理不及时扣 2 分。处理121、处理要正确、及时, 2、治疗及处理意见有记录,3、检查、治疗、门诊手术有患者或家属签字,4、有必要得辅助检查。1、无治疗意见扣 3 分。2、未记录使用得药品名称及使用方法扣 2 分/项。 3、未做与疾病有关得检查扣 3 分/项。项目分值基 本 要 求扣 分 标 准得分扣分理由其它121、急、危重患者须有 T、P、R、Bp、意识状态、诊断与抢救措施等。2、抢救病例,有抢救记录。3、病情危重得抢救病人,应记录病情、告知情况及患方签名。 4、特别检查及操作、转科、转院必须有记录。1、急、危诊病人无 T、P、R、Bp 生命体征记录,扣 2 分/项。 2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣 10 分/项。 3、无告知情况扣 10 分。4、缺特别检查及操作、转科、转院记录扣 5分/项。检查、治疗、门诊手术缺必要得患者或家属签字;病历书写3项目填写齐全、准确,字迹清楚,文字简练,医疗术语正确,严禁涂改,无错别字字迹不清扣 1 分/处;严重涂改扣 3 分。医师签名3经治医师签全名1、无医师签名扣 3 分。2、由非执业医师书写得各种记录须经本院执业医师批阅,作必要得修改与补充,注明日期并签名。否则每例扣 3 元备注:1、本标准针对无住院病人得卫生院、社区卫生服务中心。2、本次检查门诊病历抽取 10 份。3、本检查表仅用于本次质控联合检查。亮点:温岭市...
