戒烟门诊登记表填表说明:假如您就是吸烟者,并希望戒烟,请仔细填写此表。请根据您得情况,在最适合得答案处打√。本表涉及得所有个人信息绝对保密,只用作记录、评估及随访用途。在一个月后,我们还将对您进行随访,请您仔细填写电话号码,以便我们了解您得戒烟进展,帮助您化解可能遇到得问题与困难。1、性别(1)男(2)女 2、年龄:________周岁3、教育程度 (1)没上过学(2)小学(3)初中(4)高中/中专(5)大专(6)大学本科或以上4、职业(1)政府/事业单位工作人员(2)企业,商业,服务业工作人员(3)务农(4)老师(5)医务人员(6)学生(7)退休(8)未就业(9)其她5、您现在得身体健康情况如何？(1)非常好(2)好(3)一般(4)差(5)很差6、您就是从哪里知道我们医院得戒烟门诊？(1)本医院医生告知 (2)家人告知 (3)本医院内宣传(4)其她 7、在过去 30 天内,您平均每天吸多少支烟？(1)每天吸 支(2)间或吸,平均每周吸 支(3)没有吸过(结束填写) 8、您吸烟多久了？______年(假如不到 1 年,那么吸烟 个月)9、您起床后多久吸第一支烟？ (1)5 分钟以内 (2)6-30 分钟(3)31-60 分钟(4)60 分钟以上10、您尝试过戒烟吗？医生填写: 编码: (省编码) (医院编码) (戒烟者编码) 随访预约:______年______月______日 时吸烟者填写: 吸烟者姓名:__________________________ 联系电话:____________________________ 填写日期: 年 月 日第一部分 个人资料第二部分 吸烟相关情况(1)尝试过(2)没尝试 11、您就是否使用过下列产品来帮助您戒烟？(多选) (1)没使用过(2)盐酸安非她酮(悦亭)(3)酒石酸伐尼克兰(畅沛)(4)电子烟(5)尼古丁口香糖(6)尼古丁贴片(7)中草药/中医针灸(8)其她__________12、您准备什么时候戒烟？(1)已经开始(2)30 天之内(3)30 天之后13、您这次决定戒烟得最主要原因就是?(1)自身患病(2)关注自己与家人健康(3)受周围环境影响(4)其她14、戒烟者当前体重 (Kg)15、CO 测量值 (或 色)16、开药情况(医生填写)(1)未使用药物(2)盐酸安非她酮________盒(3)酒石酸伐尼克兰________盒(4)中药 盒/副(5)其她 17、请与吸烟者共同确定戒烟日期:______年______月______日请将联系电话(用于随访)与随访预约时间记录在首页。请注意:所有完成首诊得吸烟者均要在一个月后进行随访。医生签名:_____________________ 一个月随访:1、过去 30 天内,您得身体情况如何？(1)非常好 (2)好 (3)一般 (4)差 (5)很差2、与 30 天前相比,体重有变化吗？(1)增加____...
