戒烟门诊登记表填表说明:假如您就是吸烟者,并希望戒烟,请仔细填写此表
请根据您得情况,在最适合得答案处打√
本表涉及得所有个人信息绝对保密,只用作记录、评估及随访用途
在一个月后,我们还将对您进行随访,请您仔细填写电话号码,以便我们了解您得戒烟进展,帮助您化解可能遇到得问题与困难
1、性别(1)男(2)女 2、年龄:________周岁3、教育程度 (1)没上过学(2)小学(3)初中(4)高中/中专(5)大专(6)大学本科或以上4、职业(1)政府/事业单位工作人员(2)企业,商业,服务业工作人员(3)务农(4)老师(5)医务人员(6)学生(7)退休(8)未就业(9)其她5、您现在得身体健康情况如何
(1)非常好(2)好(3)一般(4)差(5)很差6、您就是从哪里知道我们医院得戒烟门诊
(1)本医院医生告知 (2)家人告知 (3)本医院内宣传(4)其她 7、在过去 30 天内,您平均每天吸多少支烟
(1)每天吸 支(2)间或吸,平均每周吸 支(3)没有吸过(结束填写) 8、您吸烟多久了
______年(假如不到 1 年,那么吸烟 个月)9、您起床后多久吸第一支烟
(1)5 分钟以内 (2)6-30 分钟(3)31-60 分钟(4)60 分钟以上10、您尝试过戒烟吗
医生填写: 编码: (省编码) (医院编码) (戒烟者编码) 随访预约:______年______月______日 时吸烟者填写: 吸烟者姓名:__________________________ 联系电话:____________________________ 填写日期: 年 月 日第一部分 个人资料第二部分 吸烟相关情况(1)尝试过(2)没尝试 11、您就是否使用过下列产品来帮助您戒烟
(多选) (1)没使用过(2)盐酸安非她酮(悦亭)(3)酒石酸伐尼克兰(畅沛)(4)电子烟(5)尼古丁口香糖(6)
