麻醉记录单填写原则麻醉记录是临床麻醉工作中一种不容忽视 环节，麻醉医师必须对病人在麻醉手术过程中 状况与变化、采纳 处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切 记录。麻醉记录不仅有助于保证临床麻醉精确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵 第一手材料；此外，还是举足轻重 法律根据。因此，麻醉记录 优劣是临床麻醉质量考核 重点之一。1、总规定(1 及时：麻醉术前小结要准时完毕记录；麻醉中管理在麻醉中完毕;麻醉小结应在麻醉结束 24 小时内完毕；麻醉后应随访 72 小时，每次随访须立即记录。(2 精确：按实查成果，精确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。(3 清楚；字体正楷，字迹清楚，字 大小不应超过格子。(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，(5)一致：正副页记录必须一致。2、麻醉前访视：(1)病史复习：首先要详细复习所有住院病史记录，然后有目 地追询与麻醉有关病史，着重理解。① 主诉现病史：理解发病以来 症状，体征及演变过程，理解与麻醉用药有互相作用 某些治疗用药 时间、剂量。② 既往史及个人史：理解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，尤其注意与麻醉有关 疾病，同步追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。③ 麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉措施，麻醉中及麻醉后状况，有无并发症或后遗症。④ 过敏史：有无药物包括麻醉药)过敏史。(2 全身状况：体检、化验、特别检查。通过视诊观测病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA 评级，理解血、尿、粪、出凝血时间等常规检查、特别检查 成果，针对与麻醉实行有亲热关系 器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心、血管系统、脊柱、颈部、腔和体表器官。对拟施复杂大手术 病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有多种内科疾病时，尚需深化作有关 试验室检查和特别功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨深化 术前准备措施，按会诊规定作好记录。(3) 术前评价:根据麻醉前有关访视成果包括病史、体检和试验室资料，全面理解手术病人全身状态和某些特别病症；明确全身状态和器官功能存在哪些局限性，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特别病情 危险所在，手术中...
