2025 微卫星高度不稳定结直肠癌的免疫治疗（全文）摘要微卫星高度不稳定（MSI H）结直肠癌约占所有结直肠癌患者的 10%~15%,而晚期患者中 MSI H 人群仅占 5%。既往讨论显示，早中期 MSI H 结 直肠癌预后佳，但晚期患者预后差，对化疗不敏感。程序性死亡蛋白 1（PD 1）抗体的出现显著改变了该人群的预后和治疗格局，不仅在后线治疗获 得良好疗效，而且在一线治疗中疗效也显著优于传统的化疗联合靶向。如 何克服原发和继发性耐药是提高 MSI H 转移性结直肠癌疗效的关键问题， 常用的方法包括更换化疗方案、联合其他免疫疗法、联合抗血管生成、以 及局部治疗（手术、放疗、介入）等。值得注意的是，免疫治疗存在一定 的终身毒性甚至致死性毒性反应，须严格把握新辅助免疫治疗的适应证。 MSI H 优势人群接受新辅助免疫治疗后，可获得较高的病理完全缓解率和 临床完全缓解（cCR ）率。因此，对有强烈保肛意愿，新辅助免疫治疗后 严格评价为 cCR 的 MSI H 患者，等待观察策略为一部分中低位直肠癌 提供了一个保全括约肌功能及改善长期生存质量的机会。结直肠癌领域辅 助免疫治疗的讨论也正在如火如荼地开展，其结果值得期待。自 2025 年以程序性死亡蛋白 1 （programmed death 1， PD 1 ）单抗 为代表的免疫治疗被批准上市以来，这种新的治疗手段一路攻城夺寨，显 著地改变了多数恶性肿瘤的治疗格局。2025 年，美国学者 Le 等［1 ］首 次报道了免疫检查点抑制剂治疗转移性结直肠癌(metastatic colorectal cancer , mCRC )的突破性进展，从此开启了结直肠癌免疫治疗的新征程。 但遗憾的是，在结直肠癌患者中，能够从免疫治疗获益的人群仍非常有限。 尽管有为数不多的小样本讨论提示，联合治疗策略有望突破目前的瓶颈， 但是这些数据仍然是非常初步的，亟需要更多的讨论来证实。本文将就微 卫星高度不稳定(microsatelliteinstabilit^igh，MSI H )结直肠癌免 疫治疗的相关问题进行讨论。一、免疫治疗效果预测标志物1.错配修复蛋白(mismatch repair，MMR )或微卫星不稳定(MSI ) 状态：与多数实体肿瘤不同的是，程序性死亡蛋白配体 1 (programmed death ligand 1，PD L1 )表达水平并不能有效筛选结直肠癌免疫治疗获益人群。迄今为止，MMR 或 MSI 状态仍然是预测结直肠癌免疫治疗疗效的最重要 的分子标志物。KEYNOTE 028 讨论探究了 PD L1 表达水平在接受 PD 1 单抗治疗m...
