2025河南省定点零售药店申请表

定点零售药店申请表申请单位：申请时间：药店名称营业执照号法定代表人所有制形式所在辖区企业负责人质量负责人药店营业地址营业面积联系人联系电话药品经营许可证号药店开户名称药店开户行药店开户账号人 员 构 成注册执业药师姓名：注册地：收银员姓名：营业员及其他人员数合计人数药品数量类 别总 数药 品医用耗材医疗器械药品、医用耗材、医疗器械其他销售种类近三月份个月品种金额品种金额销售情况（零售药店基本情况、承诺）申请内容及承诺（申请单位印章）法定代表人：（签字）年 月日填表说明：承诺包含申报单位基本情况、申请材料的真实性，是否存在行政 处罚和行 业 违 规 行 为 ， 法 定 代 表 人 、 主 要 负 责 人 或 实 际 控 制 人 是 否 被 列 入 失信人名单等内容。