中医体质辨识专用表第一部分：个人基本信息姓名：性另别 出生年月：年 月 日民族：职业：婚姻状况：联系电话：•您既往是否有以下疾病：(请选择以下的项目，可多选，在“”处打“/，) 高血压 高血脂症 糖尿病 肝脏病 心、脏病 脑梗塞 癌症 脑出血 慢性胃炎 胃溃疡 肥胖症 支气管哮喘 慢性支气管 骨质疏松症 严重外伤史 精神疾病 其他疾病•您常常服用何种药物：•您有无过敏史：无 有，过敏物质：第二部分：您近一年来的自我感觉了解您近一年来的自我感觉，依感受程度不同分为五个级别，选择最符合您 的选项，在对应空格 内 打 “ /” ， 每 个 问 题 只 选 一 个 答 案 ， 并 且 没 有 遗 漏 地 回 答 每 一 个 问 题 ！请根据近一年的体验和感觉， 回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)常常(相当)总是(非常)(1)您精力充沛吗？(2)您容易疲乏吗？(3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？(4)您容易心慌吗？(5)您容易头晕或站起时眩晕吗？(6)您喜爱宁静、懒得说话吗？(7)您说话声音低弱无力吗？请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)常常(相当)总是(非常)(8)您容易忘事(健忘)吗？(9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(10)您容易精神紧胀、焦虑不安吗？(11)您多愁善感、感情脆弱吗？(12)您容易感到害怕或受到惊吓吗？(13)您肋胁部或乳房胀痛吗？(14)您感到胸闷或腹部胀满吗？(15)您无缘无故叹气吗？(16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？(17)您感到手脚心发热吗？(18)您手脚发凉吗？(19)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(20)您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗？(21)您感觉身体、脸上发热吗？(22)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或 夏天的空调、电扇等)吗？(23)您比别人容易患感冒吗？(24)您没有感冒时也会打喷嚏吗？(25)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？(26)您有因季节变化、温度变化或异味等原因 而咳喘的现象吗？(27)您活动量稍大就易出虚汗吗？(28)您额部油脂分泌多吗？(29)您皮肤或唇干吗？(30)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉 或在季节交替、气候变化时)吗？请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)常常(相当)总是(非常)(31)您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、 风疙瘩)吗？(32)您的皮肤因过敏出现过紫瘢(紫红色瘀 斑、瘀点)吗？(33)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗？(34)您的...
