中医体质辨识专用表第一部分：个人基本信息姓名：性另别 出生年月：年 月 日民族：职业：婚姻状况：联系电话：•您既往是否有以下疾病：(请选择以下的项目，可多选，在“”处打“/，) 高血压 高血脂症 糖尿病 肝脏病 心、脏病 脑梗塞 癌症 脑出血 慢性胃炎 胃溃疡 肥胖症 支气管哮喘 慢性支气管 骨质疏松症 严重外伤史 精神疾病 其他疾病•您常常服用何种药物：•您有无过敏史：无 有，过敏物质：第二部分：您近一年来的自我感觉了解您近一年来的自我感觉，依感受程度不同分为五个级别，选择最符合您 的选项，在对应空格 内 打 “ /” ， 每 个 问 题 只 选 一 个 答 案 ， 并 且 没 有 遗 漏 地 回 答 每 一 个 问 题
请根据近一年的体验和感觉， 回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)常常(相当)总是(非常)(1)您精力充沛吗
(2)您容易疲乏吗
(3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗
(4)您容易心慌吗
(5)您容易头晕或站起时眩晕吗
(6)您喜爱宁静、懒得说话吗
(7)您说话声音低弱无力吗
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)常常(相当)总是(非常)(8)您容易忘事(健忘)吗
(9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗
(10)您容易精神紧胀、焦虑不安吗
(11)您多愁善感、感情脆弱吗
(12)您容易感到害怕或受到惊吓吗
(13)您肋胁部或乳房胀痛吗
(14)您感到胸闷或腹部胀满吗
(15)您无缘无故叹气吗
(16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗
(17)您感到手脚心发热吗
(18)您手脚发凉吗
(19)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗
(20)您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗
(21)您感觉身体、脸上发热吗
(22)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或 夏天的空调、电扇等)吗
(23)您比别人容易患感冒吗
(24)您没有
