中医诊所备案信息表

中医诊所备案证》说明一、技术参数说明参照国家卫生计生委关于《医疗机构执业许可证》正本的技术参数：使用纸张 180 克合资胶版；长厘米，宽厘米。印刷分辨率：3dpi。各省级中医药管理部门印刷时根据国家中医药管理局印发的样证进行印制。二、备案证记载事项说明（一）名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。（二）法定代表人仅限于法人机构举办诊所的，法人机构代表人为诊所法定代表人。（三）地址为诊所所在的具体地址。（四）主要负责人1.个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名；2.法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的负责人，应填写负责人身份证姓名。（五）所有制形式1. 个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2. 法人机构举办诊所的，所有制形式根据法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。（六）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。（七）备案编号参照原卫生部 《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-22 ）的编码规则进行编码（22 位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4 位）新增编码为 D218。原有的 D212 代 码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。（八）诊疗范围1.诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围根据 1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》 要求备案诊疗科目2. 诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师，诊疗范围根据中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。3. 诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业 范围。（九）备案机关为诊所所在地县级中医药主管部门。（十）备案日期为中医药主管部门发放《中医诊所备案证》的时间。中医诊所备案信息表编号:诊所名称诊所地址法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）法定代表人（个人举办不填写此项）姓 名联系电话身份证号码主要负责人姓 名联系电话身份证号码医师资格证编码医师执业证编码执业类别执业范围其他医师（可另附页）姓名执业类别执业范围执业证书编码药学人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）护理人员姓名专业执业证书编码（选填，可另附页）医技人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）诊所房屋...