先天性肌性斜颈临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD-10： Q68.1 ）行胸锁乳突肌切断松解术（ICD-9-CM-3： 83.19）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日标准住院日：5〜7 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天（手术日）主 要 诊 疗 工 作□询问病史以及体格检查上级医师查房初步诊断和治疗方案□住院医师完成住院志、首 次病程、上级医师查房等 病例书写完善术前检查□上级医师查房，术前评估决定手术方案完成上级医师查房录等□向患儿家长交代围术期注 意事项并签署相关医疗文 书□麻醉医师看患儿并签署麻 醉同意书等完成各项术前准备手术□向患儿家长交代手术 过程情况以及术后注意 事项□完成手术记录上级医师查房观察患儿一般状态，手 术切是否有渗血等重 点 医 嘱长期医嘱：□二级护理□普通饮食临时医嘱：血、尿、便常规凝血功能□血生化感染性疾病筛查颈椎正侧位片□心电图长期医嘱：□二级护理□普通饮食临时医嘱：□手术医嘱，清洁皮肤等术晨补液术前预防性抗菌药物术前麻醉科用药长期医嘱：□一级护理□普通饮食全身麻醉下行胸锁乳突肌切断松解术临时医嘱：静脉补液主要护理工作入院宣教，介绍医护人员、病房环境、设施和设备入院护理评估执行术前检查等待检查结果 家长沟通做好术前准备提醒家长患儿术前禁食、禁水做好家长术前的心理护理监护患儿生命体征及观察伤情况术后护理术后补液病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第 4 天 （术后第 1 天）住院第 5 天 （术后第 2 天）住院第 6〜7 天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房完成病程记录观察患儿术后一般情况 切情况必要时术后应用支具固 定上级医师查房完成常规记录依据情况进行选择性换药上级医师查房，进行手术□以及伤评估，确定有无 手术并发症和伤愈合 不良的情况，明确是否出 院完成住院志、病案首页、 出院小结等□向家长交代复诊时间重 点 医 嘱长期医嘱：□二级护理□普通饮食临时医嘱：镇痛等对症治疗长期医嘱：□二级护理□普通饮食临时医嘱：□复查血常规镇痛等对症治疗长期医嘱：□二级护理□普通饮食出院医嘱：根据伤愈合情况，预约换药拆线的时间□随诊主要护理工作监护患儿生命体征及呼吸情况术后护理支具护理注意患儿一般情况术后护理支具护理指导家长办理出院手续 出院宣教病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
