医保专员考试宝典

医保专员考试宝典(6 页)Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。一、通读以下文件 5 遍，对其有个大概印象。《杭州市基本医疗保障办法》；《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》；（小白本）0《杭州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》；《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》；（警示录）《浙江省基本医疗保险药品目录》凡例；二、普通门诊、规定病种及住院医疗费的报销规则门诊在职，起付线：退休前 1000，退休 300三级二级社区报销比例76/8280/8686/92城乡居民，起付线 300三级二级社区大学生406070少儿406070城乡一档406070城乡二档305060住院在职，起付线：三级 800,二级 500,社区 300三级二级社区≤482/8684/8888/924＜≤2488/9290/9492/96＞24909090城乡居民，800,600,300少儿，其他三级二级社区≤25707580＞25707070大学生三级二级社区≤25707580＞25808080规定病种按住院标准结算，不设起付线规定病种包括：各种恶性肿瘤，系统性红斑狼疮，血友病，再生障碍性贫血，儿童孤独症，精神分裂症，情感性精神病，以及器官移植后的抗排异治疗和慢性肾衰竭的透析治疗。三、不列入医保基金支付范围的各类情形1、目录以外的药品和医疗服务项目2、境外就医3、应由第三人承担的4、工伤5、应由公共卫生负担的6、其他违反规定的四、个人账户使用范围个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊）医疗费。个人历年账户资金使用范围一、在定点医药机构内发生的自费、自理和自付医疗费；（一）基本医疗保险目录外的西药、中成药（不包括滋补类）；（二）中药饮片复方支付单味不支付的饮片（不包括单味和复方均不支付的中药饮片及药材）；（三）基本医疗保险目录外，《浙江省医疗服务价格手册》范围内的医疗服务项目及相关医用材料；（四）基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的自费医疗费；二、在本统筹地发生的除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用；三、按规定应由个人承担的社区责任医生签约服务费；四、参保人员个人账户历年资金超过 4000 元以上的部分，可在本统筹地购买的浙江省人力社保部门公布范围内商业健康保险产品的费用。五、医保经办管理的要求进销存台账：账册清楚，账物相符，并按规定要求进行信息化管理信息系统安全：配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备，按规定要求做好与医保计算机信息管理系统的实时联网工作，并通过经办机构验收...