医师执业证书补发申请表

《医师执业证书》补发申请表姓名性别出生年月照片民族学历证书遗失时间毕业学校工作单位医师执业证书编码所登报刊名称、日期类别级别执业机构意见负责人：公 章年月日市级卫生行政部门意见负责人：公 章年月日申请需提供材料：1、《医师执业证书》补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；4、近期免冠正面小二寸彩照 3 张。