医疗文书书写制度一、病历书写的一般要求1、 病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字法律规范、词名通顺、标点正确、书面干净。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。2、 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3、 病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。4、 简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5、 度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号。6、 日期和时间写作举例。7、 病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。8、 中医病历应根据卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、 门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。3、重要检查化验结果应记入病历。4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。6、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：1、 住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。2、 对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别...
