医疗文书书写制度一、病历书写的一般要求1、 病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字法律规范、词名通顺、标点正确、书面干净
如有药物过敏，须用红笔标明
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名
2、 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语
3、 病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写
4、 简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写
5、 度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号
6、 日期和时间写作举例
7、 病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期
8、 中医病历应根据卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色
二、 门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录
3、重要检查化验结果应记入病历
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考
5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写
年龄要写实足年龄，不准写“成”字
6、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书
7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽
8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要
三、急诊病历书写要求1、
